ГР.Д. № 94-2018

Решение по Гражданско дело 94/2018г.

Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е        № 33

 

гр.Видин, 25.07.2018 година

 

В   И М Е Т О   Н А     Н А Р О Д А

 

             Видинският окръжен съд гражданска колегия в открито

заседание на трети юли

две хиляди и осемнадесета година в състав:    

                                   

                                                     Председател:   А. П.    

                                                            

при секретаря В. К. и в присъствието на прокурора         като разгледа докладваното от съдия П. гр.д. № 94 по описа за 2018   година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявен е иск с правна квалификация по чл. 79, ал. 1 ЗЗД.     

Ищецът МБАЛ „С. П.“ АД, ЕИК ……………., със седалище и адрес на управление гр. В., ул.“Ц. С. В.“ №…., представлявана от Изпълнителния директор  е предявил против  Н. з. к., гр. С. ….., ул."К." №.., БУЛСТАТ: ………….., представлявана от Директора на РЗОК - гр. В., бул."П.“ № … иск за заплащане на сумата от 54 271 лв., представляваща неизплатена част за извършена медицинска дейност за месец март и април 2015 г. , от които сумата от 41 875 лв./четиридесет и една хиляди осемстотин седемдесет и пет/лв неразплатена изпълнена дейност за месеците март и април на 2015 г. главница и мораторна лихва в размер на 12 396.07/дванадесет хиляди триста деветдесет и шжест лв. и 07 ст./ от датата на възникване на плащанията до завеждане на иска както и законна лихва до окончателното издължаване на сумата и направените по делото разноски.

        Твърди се в исковата молба, че МБАЛ „С. П." АД гр .В. е регистрирана като лечебно заведение за болнична помощ и в това си качество работи по сключени договори с НЗОК. За 2015 календарна година БОЛНИЦАТА е работила като изпълнител по Договор № РД-29-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.1 от договора БОЛНИЦАТА в качеството си на изпълнител се е задължила да оказва на здравно осигурени лица по § 2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, както и други дейности описани подробно в същия текст от договора.

Съгласно чл. 20 от Договора „ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ заплаща на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ за всеки отделен случай по клинични пътеки/КП/ при наличие на следните условия": По нататък в текста от договора са изброени /6/шест точки. По точки 1 до 5 са посочени условия за заплащане, които за проверени от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ, като в хода на проверките са настъпили и корекции, като някой от отчетените дейности са отпаднали поради направени пропуски или, съответната пътека не отговаря на условията за заплащане във връзка с изготвената медицинска или финансова документация.

Точка 6 от посочения чл. 20 от Договора регламентира условията, че отчетената и извършена дейност по КП следва да е в рамките на стойностите посочени в приложение № 2. За времето от началото на действие на Договора 20.02.2015 г. до края на м април „приложение № 2" е променяно на три пъти, като за отделните месеци са задавани три различни стойности. Първата промяна е от 24.03.2015 г., като е последвана от промяна на 30.03.2015 г. и следваща промяна от 08.04.2015 г. Посочва се, че сумата определена за плащане всеки месец е за дейността извършена, отчетена и проверена от РЗОК/НЗОК в качеството на ВЪЗЛОЖИТЕЛ по договора за, предходния месец.

Изпълнената, отчетена и проверена дейност за м.март 2015 г. възлиза на 574 500 лв. От тях на четири пъти са изплатени 533 950лв. съответно:

  • 510 851 лв. по фактура № 658 от 09.04.2015 г.
  • 19 149 лв. по дебитно известие № 659 от 09.04.2015 г.

2 240 лв. по дебитно известие № 669 от 17.04.2015 г.

1 710 лв. по дебитно известие № 712 от 03.08.2015 г.

Неразплатената част от изпълнената, отчетена и проверена от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ дейност за м. март 2015 г. възлиза на 40 550/четиридесет хиляди петстотин и петдесет/лв.

За м.април на 2015 г. изпълнената, отчетена и проверена дейност възлиза на 534 238 лв. От тях са изплатени 532 913лв. съответно:

- 505 348 лв. по фактура № 676 от 12.05.2015 г.

24 839 лв. по дебитно известие № 677 от 12.05.2015 г.

2 726 лв. по дебитно известие № 690 от 12.05.2015 г.

Неразплатената част от изпълнената, отчетена и проверена от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ дейност за м. април 2015 г. възлиза на 1325/хиляда триста двадесет и пет/ лв.

И за двата месеца за неразплатената част финансови доктументи не са изготвяни поради забраната на чл.40 ал.З от договора.

Като поддържа, че извършените медицински дейности за март и април 2015 г. са били надлежно отчетени и приети от ответника и е липсвало основание за отказ от заплащане на процесната сума, моли за постановяване на решение, с което ответникът да бъде осъден да я заплати.   

В подкрепа на изложените обстоятелства и доводи ангажира доказателства. Претендира разноски.

В отговор на исковата молба ответникът оспорва иска като неоснователен. Според ответника, тълкуването на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени. Поради това правилно и законосъобразно РЗОК-Видин е приела и платила сумите по извършената и отчетена дейност за месец март и април 2015 г. на стойност до определена в анекса. Със заплащането на тази сума лечебното заведение е достигнало разпределените стойности, които НЗОК му дължи. Отново правилно и законосъобразно директорът на РЗОК- Видин върнал фактурите, които са над определената стойност, тъй като няма договорно, и законово основание да ги заплати. При подписването на Приложение № 2 към договора МБАЛ „ С.П." АД се задължила да спазва определена финансова рамка.

Поради това ответникът  счита, че претендираната сума - предмет на настоящото производство - е извън предмета на сключения договор между НЗОК и МБАЛ „ С..П." АД, което се отнася и до претендираната лихва. Фактурираните суми за осъществената болнична помощ над определената стойност не са дължими на годно правно основание, поради което лечебното заведение няма ликвидни и изискуеми вземания срещу НЗОК.

С тези доводи моли за отхвръляне на иска и присъждане на направените деловодни разноски. Също ангажира доказателства.

         Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства поотделно  и в тяхната съвкупност и взе предвид становищата, доводите и възраженията на страните, прие следното:

Безспорно е по делото, че ищецът МБАЛ „С. П." АД гр.В. е регистрирана като лечебно заведение за болнична помощ и в това си качество работи по сключени договори с НЗОК. За 2015 календарна година БОЛНИЦАТА е работила като изпълнител по Договор № РД-29-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.1 от договора БОЛНИЦАТА в качеството си на изпълнител се е задължила да оказва на здравно осигурени лица по § 2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, както и други дейности описани подробно в същия текст от договора.

Именно в това си качество е сключил индивидуален договор с НЗОК на осн.чл.59, ал.1 ЗЗО за 2015 г., което е видно и от представените  индивидуален договор № РД-29-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. По силата на този индивидуален договор, НЗОК възлагала на ищеца оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица. Съгласно същия договор и НРД за МД 2015, за извършената от ищеца медицинска дейност ответникът дължал съответното заплащане, което следвало да  се извърши до 30-то число на месеца, следващ отчетния. За неизпълнение на това си задължение НЗОК дължи обезщетение за просроченото време в размер на законната лихва съгласно чл. 30 от Приложение № 2Б към чл.2 на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.

Изпълнената, отчетена и проверена дейност за м.март 2015 г. възлиза на 574 500 лв. От тях на четири пъти са изплатени 533 950лв. съответно:

  • 510 851 лв. по фактура № 658 от 09.04.2015 г.
  • 19 149 лв. по дебитно известие № 659 от 09.04.2015 г.

2 240 лв. по дебитно известие № 669 от 17.04.2015 г.

1 710 лв. по дебитно известие № 712 от 03.08.2015 г.

Неразплатената част от изпълнената, отчетена и проверена от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ дейност за м. март 2015 г. възлиза на 40 550/четиридесет хиляди петстотин и петдесет/лв.

За м.април на 2015 г. изпълнената, отчетена и проверена дейност възлиза на 534 238 лв. От тях са изплатени 532 913лв. съответно:

- 505 348 лв. по фактура № 676 от 12.05.2015 г.

24 839 лв. по дебитно известие № 677 от 12.05.2015 г.

2 726 лв. по дебитно известие № 690 от 12.05.2015 г.

Неразплатената част от изпълнената, отчетена и проверена от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ дейност за м. април 2015 г. възлиза на 1325/хиляда триста двадесет и пет/ лв.

По делото са представени спецификаци за клинични пътеки  и амбулаторна практика, изготвена от ищеца, в която са отразени дейности по КП различни стойности, представляващи част от отхвърлените за заплащане дейности.   

            Не се спори от страните по делото,че включените в спецификацията  за БМП по договор Договор № РД-29-05-0251/20.02.2015 г. дейности по КП за м.март и април 2015 г.  на обща стойност 41 875 лв. са извършени от ищеца, но възложителят по процесният договор е отказал тяхното заплащане.

    Ответникът оспорва дължимостта на исковата сума, като твърди, че за него не се е породило задължението да я заплати на основание сключения между страните договор, на който се позовава ищеца, тъй като процесната сума е за дейност, надвишаваща  месечните стойности, които НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2015 г. за периодите на извършване на дейността.

 

   Въз основа на така установените фактически обстоятелства, съдът достигна до следните правни изводи:

Съгласно чл. 29, ал.1 НРД, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.

 Безспорно е между страните по делото и от представените доказателствата се установява, че са обвързани от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № РД-29-05-0251/20.02.2015 г, по силата на който ищецът като изпълнител на медицинска помощ се е задължил да предоставя описаните в договора услуги по оказване на болнична помощ срещу договореното в самия договор заплащане.

 Сключеният договор е регламентиран от раздел VIII от Закона за здравното осигуряване и от Национален рамков договор за медицинските дейности между Н. з. к. и Българския лекарски съюз за 2015 г.

 Договорът, който Н. з. к. сключва с изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, представлява по своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти, насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите на медицинска помощ.

Съгласно чл. 20, т.6 от договора задължително условие за заплащане от страна на ответника е извършената дейност по КП да е в рамките на стойностите, предвидени в приложение № 2 към договора. Към момента на сключването му не е било уговорено подлежащото на заплащане финансиране за месец март и април 2015 г. Това е станало с приложеното допълнително споразумение .

Ищецът е установил, че през м.март и април 2015 г. е извършил дейности, изискващи финансиране в размер по-голям от договорения със сумата 41 875 лв, която претендира ответникът да му заплати в производството.

 Към момента на сключване на договора финансирането за съответните месеци не е било уговорено, а страните са постигнали съгласие по него в края на периода, към която дата голяма част от разходите на болницата за м.март и съответно за април са били направени.

В договора между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.

 В разпоредбата на чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ.

 Според нормата на  чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.

 Законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува.

 Клаузите на чл. 20, т.6 и чл. 40, ал.2 и чл. 41 от договора, че НЗОК заплаща извършената и отчетена дейност по КП, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в противоречие и изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица.

Съгласно приетата методика с ПМС №57/16.03.2015г, / чл.21,ал.4 от Приложение №2Б към чл.2 / при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на  капацитет на  изпълнителя на БМП за хоспитализации,с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, следва да се формира листа на чакащите. За случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП  може да подаде  в РЗОК писмено заявление за увеличаване  на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение №2 от индивидуалния договор за сметка на  стойностите  за следващите месеци от тримесечието  или утвърдените стойности  за следващото тримесечие,в размер до 5%.Тази разпоредба в случая е неприложима, тъй като както вече се посочи, месечните стойности за м.март съответно за м.апри 2015 г. са били уговорени в края на месеца – когато по-голямата част от дейностите вече са били осъществени.

Не се спори, че за исковия период ищецът е извършил описаните в спецификацията болнични услуги на здравноосигурени лица.

Не се спори, че ищецът е извършил дейности изискващи финансиране в размер по-голям от договорения, но следва да се има предвид, но ищецът е извършил тези дейности, отчитайки законните права на здравноосигурените лица, които са потърсили лечение при него през м.март и април 2015 г и изпълнявайки своите задължения по договора. 

 Не се спори, че ищецът е направил действителни разходи за извършване на медицинската дейност по клиничните пътеки, по които е обслужвал здравноосигурените пациенти през процесните месеци. Основанието за отказа за тяхното заплащане от страна на ответника е единствено това, че те надвишават определената впоследствие сума за съответните месеци.

Ищецът е изправна страна по процесното договорно правоотношение, като в изпълнение за задълженията си по чл.1 и чл.5 от договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по процесните КП, които са от пакета от  здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и  НРД за МД за 2015г., като всички КП за периода по приложените по делото спецификации, са  включени в чл.1 от договора. Не се спори, че за тях, с изключение на подробно описаните по – горе случаи, са спазени критериите за  достъпност и качество на медицинската помощ, визирани в чл.59в ЗЗО. Осъществената болнична помощ в изпълнение на сключените между страните договори следва да бъде заплатена в изпълнения обем, вкл. и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията на сключените договори между болницата и здравната каса и е отчетена пред възложителя, който е приел отчета. Отношенията между страните следва да се уредят съобразно правилата на чл. 258 и чл. 266 от ЗЗД, приложими спрямо процесните договори, по същността си договори за изработка. Ищецът е извършил възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред. Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение от медицинските стандарти, поради което последният дължи заплащане на всички дейности, съобразно стойностите, уговорени между страните. Поради изложеното, съдът намира, че направените действителни разходи в размер на 41 875 лв., които не са възстановени, подлежат на заплащане. Дължи се заплащане и на законната лихва върху главницата от датата на завеждане на исковата молба.

Основателна е и акцесорната претенция за заплащане на обезщетение за забава върху главницата.

Съобразно  съгласно чл. 30 от Приложение № 2Б към чл.2 на Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване., плащанията се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния, поради което основателна се явява претенцията за заплащане на обезщетение за забава с начален момент деня, следващ падежа на задължението до датата на депозиране на исковата молба 30.03.2018 г. Размерът на дължимото обезщетение за забава е изчислено от вещото лице по назначената съдебно-счетоводна експертиза и е в размер на 12 383,71 лв.

 

         При този изход на спора и на осн.чл.78, ал.1 ГПК на ищеца ще се присъдят направените деловодни разноски, които се констатираха в размер от 5060,6 лева, от които 2589,76 лв.-за адв.възнаграждение , 300 лева за в.л. и 2170,84 за д.т.

 

Мотивиран от изложеното, съдът

 

Р  Е  Ш  И :

 

            ОСЪЖДА Н. з. к., гр.С., ул.К. № …, БУЛСТАТ ………. да заплати на МБАЛ"С. П." АД В., представлявана от изпълнителния директор Д-р В. И. Д., в качеството на ИЗПЪЛНИТЕЛ по Договор № РД-29-05-0251/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки сумата от 54 271 /петдесет и четири хиляди двеста седемдесет и един / лв., от които - 41 875 /четиридесет и една хиляди осемстотин седемдесет и пет/лв неразплатена изпълнена дейност за месеците март и април на 2015 г.- главница и мораторна лихва в размер на 12 396.07/дванадесет хиляди триста деветдесет и шест лв. и 07 ст./ от датата на възникване на плащанията до завеждане на иска-30.03.2018 г. както и законна лихва до окончателното издължаване на сумата и направените по делото разноски в размер на 5060,60 лева, от които 2589,76 лв.-за адв.възнаграждение , 300 лева за в.л. и 2170,84 за д.т.

Решението подлежи на обжалване пред Софийския апелативен съд в двуседмичен срок от връчване на препис.

 

                         ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :